Index

Résumé Introduction Méthode Résultats Discussion Rermerciements Références

Résumé

La malnutrition chez des personnes âgées hospitalisées aggrave la maladie, retarde la guérison et augmente souvent la durée de séjour. Plusieurs études ont démontré que la malnutrition en milieu hospitalier a un impact direct et de taille sur les coûts de la santé. Une étude a été réalisée conjointement par les services de biochimie clinique et de nutrition clinique à l'Hôpital Jean-Talon. Cette étude avait pour but d'identifier, à l'aide d'une évaluation nutritionnelle et d’une analyse d'albumine, les personnes dénutries de 65 ans et plus; d'instaurer une thérapie nutritionnelle et de suivre la réponse au traitement par le test de la préalbumine. Sept cents patients ont répondu à un questionnaire de dépistage nutritionnel. Les 198 patients (28% du total) présentant deux critères ou plus, ont été identifiés comme étant à risque de problèmes nutritionnels et une analyse d'albumine a été effectuée. Ces patients (95%) avaient un indice de risque nutritionnel (IRN) indiquant un risque de malnutrition et tous avaient, les jours précédant leur hospitalisation, un apport en énergie et en protéines inférieur à leurs besoins. Les 103 patients (52% de ceux identifiés par le questionnaire) avec un taux d'albumine de 30 g/L ou moins indiquant un risque modéré de malnutrition, ont eu également un dosage de la préalbumine qui a confirmé une malnutrition à des dégrés variables (préalbumine <0,160 g/L) chez 75 d'entre eux (73%). De plus, 41 patients (40%) avaient un risque de malnutrition sévère (préalbumine <0,110 g/L). Après quelques jours de traitement nutritionnel, le niveau de la préalbumine avait augmenté dans 74% des cas (37 patients sur 50 ont eu une deuxième analyse). Cette augmentation était significative (p<0,001; test de Student apparié) lorsque la consommation énergétique répondait à 100% des besoins. Ces correctifs nutritionnels ont diminué le taux de réhospitalisation de 50% dans les trois mois suivant le congé.

Introduction

Depuis vingt ans, la documentation nous a confirmé l'existence de taux importants de malnutrition au sein de la population hospitalisée (1-20). La malnutrition rencontrée chez la personne âgée dans nos milieux hospitaliers n'est pas la malnutrition primaire des pays qui vivent des situations de famine. Elle s'installe souvent après une longue période de carence. La malnutrition est le résultat d'un déséquilibre entre les apports en énergie et en nutriments d'une part, et les besoins d'autre part. De nombreux facteurs peuvent induire la malnutrition: des problèmes sociaux comme la pauvreté, l'isolement, la solitude, des problèmes psychologiques comme la dépression et les troubles cognitifs ainsi que des problèmes physiques comme les maladies chroniques (Parkinson, arthrite), les troubles de la déglutition et les maladies gastro-intestinales. Il arrive également que la malnutrition soit consécutive aux besoins accrus du métabolisme lors de traumatismes, septicémies, interventions chirurgicales majeures et autres stress métaboliques (20,21,36-40).

La malnutrition peut d'autre part être responsable d'incapacité fonctionnelle et de perte d'indépendance. La déshydratation, les déficits en protéines, niacine, thiamine, acide folique et vitamine B12 peuvent être la cause d'asthénie, d'anémie, de troubles neurologiques et de confusion. L'état nutritionnel doit donc être considéré dans le traitement de ces problèmes.

La malnutrition s'avère fréquente et lourde de conséquences pour le patient et pour la société. Non traitée, elle aggrave la condition des malades, retarde la guérison, compromet le rétablissement et le retour à la maison des personnes âgées, augmente la durée de séjour et favorise les hospitalisations fréquentes (Figure 1) (20,21,24,26,27,28,35,41,42,43).

Il n'existe pas d'indice universel de la malnutrition. Son diagnostic repose sur l'interprétation d'un ensemble d'informations. Ces données incluent les signes et symptômes cliniques, l'histoire médicale et l'évaluation des apports en énergie et en nutriments. Cette évaluation est réalisée en utilisant le "rappel de vingt-quatre heures", la "consommation habituelle" et le "questionnaire de fréquence". Elle utilise également des indicateurs pronostiques de morbidité et de mortalité, tels l'indice de risque nutritionnel (19) et l'indice d'Elmore (33) afin de préciser s'il y a malnutrition et son degré de sévérité. Les mesures anthropométriques (poids, taille, indice de Quetelet) et les données biochimiques (albumine, préalbumine) sont également essentielles pour établir l'état nutritionnel.

L'albumine est utilisée depuis plusieurs années comme le marqueur de choix pour le dépistage de la malnutrition protéino-énergétique chez les patients hospitalisés. Cette protéine est fabriquée par le foie et sa demi-vie est de 21 jours. Le compartiment extravasculaire représente une grande réserve et peut être mobilisée dans les périodes de carence alimentaire. Son taux peut être également affecté par l'état d'hydratation du patient et par sa fonction hépatique (25). Le taux d'albumine sérique ne peut donc pas refléter des changements récents dans le statut nutritionnel d'un patient. Pour ces raisons, l'albumine n'est pas un bon marqueur pour suivre l'amélioration de l'état du patient suite à une intervention nutritionnelle (22).

Par ailleurs, la préalbumine est considérée comme un indice de pointe pour le dépistage et le suivi de la réplétion protéino-énergétique. La préalbumine (ou transthyrétine) synthétisée par le foie est la protéine qui sert au transport des hormones thyroïdiennes (T4-T3) et de la vitamine A (en association avec le "retinol binding protein"). La préalbumine a une demi-vie de 2 jours et son volume de distribution est très petit. Par conséquence, la préalbumine est très sensible aux changements du statut protéino- énergétique. La préalbumine est moins affectée par la fonction hépatique que l'albumine(25). D'ailleurs, plusieurs études ont démontré que grâce à sa courte demi-vie, la préalbumine est un meilleur marqueur de la réponse à une intervention nutritionnelle sur une période restreinte que les marqueurs dont la demi-vie est plus longue (21).

Au Québec, en 1995, une étude menée par Bernier et Coll (20) a démontré que les coûts des soins de santé sont significativement plus élevés pour les patients à risque de malnutrition. Cette augmentation des coûts s'est avérée de 22% chez des patients admis pour fracture de la hanche et de 74% chez des patients souffrant de maladies inflammatoires de l'intestin. Par ailleurs, aux États-Unis, Reilly et Coll (7) indiquent dans leur étude que même dans le groupe de patients ne présentant pas de complication, le coût total moyen de séjour était plus élevé chez les patients souffrant de malnutrition, à cause d'une durée d'hospitalisation plus longue (20). Malheureusement, encore sous-estimé, le coût de la malnutrition en milieu hospitalier a un impact direct et de taille sur les coûts des soins de santé (7,20,21,27).

L'Hôpital Jean-Talon déssert une clientèle dont le niveau socio-économique est souvent en dessous du seuil de la pauvreté et par conséquent, à risque plus élevé de malnutrition. Ce problème étant plus présent chez les personnes âgées, l'étude menée par les services de nutrition clinique et de biochimie clinique avait ciblé la population de 65 ans et plus . Les objectifs de cette étude était:

• d'identifier dès leur arrivée à l'hôpital, les personnes dénutries de 65 ans et plus;
• d'instaurer une thérapie nutritionnelle précoce et apropriée;
• de vérifier la réponse rapide aux traitements nutritionnels en utilisant le test de préalbumine.

Méthode

Du 1^er avril au 21 juin 1998, sept cents patients de 65 ans et plus furent sélectionnés dans les quarante-huit heures suivant leur admission à l'hôpital. Les patients pschiatriques et les patients admis pour une chirurgie mineure furent exclus.

Chaque patient a répondu à un questionnaire de dépistage. Ce questionnaire permettait d'identifier des problèmes associés à un risque accru de malnutrition: la perte de poids récente, le changement dans l'appétit, les troubles affectant l'ingestion d'aliments (ex : dysphagie, reflux), la condition catabolique (ex : chirurgie récente, cancer), l'état d'hydratation, les troubles gastro-intestinaux (nausée, diarrhée), les ulcères de décubitus (25,26).

Les patients présentant deux critères ou plus étaient identifiés à risque de problèmes nutritionnels et, soumis à une analyse de l'albumine. Les analyses d'albumine ont été effectuées avec un analyseur Synchron CX7^® (Beckman Coulter Canada Ltd, Montréal, Québec, Canada) utilisant une technique colorimétrique de bromocrésol pourpré (Beckman Coulter) selon les instructions du manufacturier. Les valeurs de référence sont de 35-55 g/L (22). Comme indiqué dans le Tableau 1, les valeurs d'albumine entre 31 et 35 g/L indique un risque de malnutrition léger, entre 26 et 30 g/L un risque de malnutrition modéré et une valeur plus basse ou égale à 25 g/L un risque de malnutrition sévère.

Pour des raisons de temps et d'économie, notre étude s'est poursuivie avec les patients à risque modéré et sévère de malnutrition; c'est-à-dire les patients ayant un résultat d'albumine égal ou inférieur à 30 g/L. Chez ces patients, une analyse de la préalbumine était effectuée sur le même prélèvement sanguin que celui qui avait servi à l'analyse de l'albumine. Ce dosage de la préalbumine étant le point de départ du suivi de la réalimentation. Les analyses de la préalbumine ont été effectuées sur un analyseur Cobas Mira^®(Roche Canada Ltd Montréal, Québec, Canada) utilisant une technique d'immunoprécipitation de la Compagnie DiaSorin Inc. (Stillwater, MN, USA) selon les instructions du manufacturier pour une application sur le Cobas Mira^®. Les valeurs de référence sont 0,160-0,400 g/L (22). Comme indiqué dans le Tableau 1, une valeur de préalbumine entre 0,150 et 0,140 g/L indique un risque de malnutrition léger, entre 0,139 et 0,110 g/L un risque de malnutrition modéré et plus basse que 0,110 g/L un risque de malnutrition sévère.

Les patients à risque potentiel de malnutrition furent mesurés et pesés. Leur poids a été comparé au poids antérieur, s’il était noté au dossier, ou au poids habituel fourni par le patient ou la famille. L’amaigrissement était évalué en fonction du temps. Une perte sévère de poids répondait à une diminution de 5% du poids habituel dans les derniers trois mois ou à 10% dans les derniers six mois (32).

Le poids-santé a été calculé selon l'indice de Quetelet :

IMC (indice de masse corporelle) =

poids (kg) taille (m2)

L’indice de risque nutritionnel (IRN) (19) fut calculé à l'aide de la formule suivante:

Les déficits en énergie et protéines furent évalués par le calcul et l’analyse de la consommation alimentaire quotidienne récente. Les besoins énergétiques ont été établis à l’aide de l’équation de Harris-Benedict à laquelle on a ajouté un facteur d’activité et un facteur de stress (32). Selon le cas, un pourcentage d’énergie était également ajouté pour permettre un gain de poids.

Les besoins en protéines ont été calculés en tenant compte du degré de malnutrition et de l'intensité du stress (Facteurs de Geller) (32). Une thérapie nutritionnelle fut débutée, des objectifs de réplétion nutritionnelle réalistes furent établis et expliqués à chacun des patients dans la mesure où son aptitude à comprendre ces objectifs était préservée. Après quelques jours, une deuxième analyse de préalbumine évaluait les résultats de l'intervention nutritionnelle.

Résultats

Des 700 patients dépistés à l'aide du questionnaire, 28% (85 hommes et 113 femmes) ont été identifiés avec des désordres ou des maladies pouvant perturber l'apport alimentaire ou augmenter le catabolisme. Les caractéristiques généralement associées à la malnutrition (21,32,40) furent retrouvées en pourcentages significatifs dans le groupe étudié.

La consommation énergétique et protéique des jours précédant l'hospitalisation fut établie avec les informations obtenues du patient ou de sa famille. L'analyse des apports en fonction des besoins montra un important déficit protéino-énergétique. L'apport énergétique des femmes variait de 2 500 kJ à 6 000 kJ par jour, la moyenne étant de 4 200 kJ. Les hommes avaient une consommation moyenne de 4 900 kJ par jour, leur apport énergétique variait cependant de 3 800 à 6 800 kJ par jour. Tous avaient un apport enénergie inférieur à leurs besoins (Tableau 2). Par ailleurs, la consommation de protéines accusait un déficit de 25,5% chez les femmes et de 33,3% chez les hommes (Tableau 3).

La prévalence de la malnutrition en fonction de taux d'albumine sérique pour ce groupe de patients est présentée au Tableau 4. Le taux de patients dans chacune des catégories de risque est indiqué avec le pourcentage entre parenthèses. Les résultats sont indiqués pour les hommes et les femmes et pour l'ensemble des patients. L'âge est inscrit également dans ce tableau. Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre l'âge des patients des différentes catégories de risque, ni entre l'âge des hommes et des femmes. De plus, il n'y a pas de différence significative entre l'âge des patients à risque de malnutrition et celui des patients négatifs au questionnaire de dépistage. Dans ce dernier groupe l'âge moyen des femmes était de 77 ± 8 ans, et celui des hommes, 75 ± 6 ans.

Cinquante-sept pour-cent (57%) des hommes testés et quarante-sept pour-cent (47%) des femmes présentaient un risque modéré ou sévère de malnutrition c'est à dire un taux d'albumine égal ou inférieur à 30 g/L (Tableau 4). Donc au total, 103 (52%), des 198 patients ont eu une analyse de préalbumine. Le dosage de la préalbumine, fait sur le même spécimen que celui de l'albumine, confirma une malnutrition à des degrés variables (préalbumine < 0,160 g/L) chez 75 des 103 patients (73% des cas) (Tableau 5). D'ailleurs, 41 patients (40%) avaient un risque de malnutrition sévère (préalbumine < 0,110 g/L).

Le traitement nutritionnel fut instauré selon les besoins établis et la capacité d'ingestion de chacun. Un suivi aux trois ou quatre jours fut assuré pour favoriser l'efficacité du traitement et le plan de soins fut modifié selon l'évolution du patient. Après quelques jours de traitement nutritionnel, une deuxième analyse de préalbumine fut effectuée chez cinquante d'entre eux. Les autres patients de ce groupe avaient reçu leur congé de l'hôpital, étaient décédés et quelques uns furent oubliés. La préalbumine avait augmenté dans 74% des cas (37) des 50 patients ayant eu une deuxième analyse de préalbumine) (Tableau 6). Cette augmentation s'est avérée significative chez les patients qui avaient une consommation énergétique répondant à 100% de leurs besoins. (P<0.001; test de Student apparié) (Tableau 7).

Les deux patients alimentés avec une solution polymérique complète par tube naso-gastrique ont progressé semblablement (Tableau 6). À cause d'un problème dépressif important, cinq patients continuaient à s'alimenter de façon insuffisante. Dans tous ces cas, la préalbumine avait diminué (Tableau 6). Les patients atteints de cancer à un stade pré-terminal avaient un taux de préalbumine qui continuait à descendre même si leur consommation alimentaire s'était légèrement améliorée en cours d'hospitalisation (Tableau 6).

Notre étude n'avait pas, au départ, pour objectif d'évaluer le temps de séjour et les épisodes de réhospitalisation. En analysant les données recueillies nous avons cependant constaté que 19% des patients bien nourris ( albumine > 35g/L ) ont été à nouveau hospitalisés dans les trois mois suivant leur congé de l'hôpital tandis que le pourcentage de réhospitalisation chez les patients dont le taux d'albumine était £ 30 g/L a grimpé à 46%. Par contre, dans ce même groupe, mais chez les patients qui ont bien répondu au traitement nutritionnel, le pourcentage de réhospitalisation a diminué à 25% (Tableau 8). Donc les correctifs nutritionnels ont diminué de moitié le taux de réhospitalisation dans le groupe le plus dénutri.

À cause de la grande diversité de pathologies chez les patients étudiés, l'évaluation de la durée de séjour, en fonction de la sévérité de la malnutrition, fut presque impossible. On peut cependant dire que 56% des patients bien nourris, ont été hospitalisé 10 jours et moins comparativement à 36% pour les patients légèrement mal nourris. Les résultats sont présentés sous forme graphique à la Figure 2.

Discussion

La malnutrition est souvent difficile a détecter. On ne peut se fier à une impression subjective pour dépister ce problème. En effet, les personnes maigres ne souffrent pas forcément de malnutrition et les personnes obèses peuvent malgré l'apparence, souffrir de carences importantes en protéines. Dans notre étude, l'indice de masse corporelle variait de 14 à 32 kg/m² pour les femmes et de 16 à 31 kg/m² pour les hommes. Un indice égal ou inférieur à 18 est associé à des problèmes de santé et à un taux de mortalité plus élevé (41). Quinze pour-cent (15%) des patients étaient dans cette classe de risque.

Nos données ne nous permettent pas d'établir le taux absolu de malnutrition à l'Hôpital Jean-Talon mais on peut dire que ce phénomène était présent à des degrés variables chez 161 des 700 patients que nous avons dépistés donc chez au moins 22% de la population de 65 ans et plus hospitalisée durant cette période.

Les patients mal nourris avaient un apport en énergie et en protéines insuffisant pour répondre à leurs besoins. Un régime équilibré favorisant les aliments à haute teneur en protéines fut instauré. L'augmentation de la consommation énergétique devait tenir compte de l'état et de la tolérance du patient. Le fractionnement de l'apport alimentaire en plusieurs petits repas était souvent mieux toléré. À cause de leur grande densité énergétique et protéique, des formules nutritives commerciales ou maison furent utilisées lorsqu'elles étaient nécessaires pour combler les besoins. Selon le cas, le choix du supplément nutritif utilisé dépendait de la répartition des macro-nutriments (protéines, lipides, glucides), de la densité énergétique, de la teneur en résidus et en lactose et de l'acceptation du patient.

Bien que le taux d'albumine soit influencé par l'état d'hydratation et certains troubles physiologiques et pathologiques (25), notre étude démontre que ce paramètre reste une mesure fiable de l'état nutritionnel.

Le dosage de l'albumine nous a aidé à classer nos patients selon la sévérité de leur dénutrition. Dans cette étude, nous nous sommes attardés aux cas les plus à risque c'est-à-dire avec un taux d'albumine inférieur ou égal à 30 g/L. Cependant, les personnes qui ont une concentration d'albumine entre 31-35 g/L doivent être également évaluées et traitées rapidement afin d'éviter que leur état nutritionnel se détériore et qu'une situation de carence s'installe.

Plusieurs études ont indiqué que l'hypoalbuminémie des personnes âgées hospitalisées influe de façon déterminante sur la mortalité et la morbidité (24-26). En effet, un taux d'albumine inférieur ou égal à 21 g/L augmenterait de deux à quatre fois le taux de complications et de deux à six fois le taux de mortalité (26,27). Le temps d'hospitalisation est également prolongé dans ces cas.

Les conséquences onéreuses de la malnutrition sur nos coûts de santé ont été démontrées à plusieurs reprises (20,25,27). Nous avons également tenté d'évaluer l'impact de la malnutrition sur le temps de séjour à l'hôpital Jean-Talon mais notre méthodologie ne nous permettait pas de présenter des résultats précis. Il aurait fallu comparer pour une même pathologie les patients en fonction de la qualité de leur état nutritionnel. Nous pouvons cependant affirmer que nos résultats vont dans le même sens que ceux déjà prouvés par d'autres études: les patients mal nourris ont un séjour hospitalier plus long et un taux de réhospitalisation plus élevé.

L'analyse de la préalbumine permet de détecter avec une grande précision et d'une façon fiable la dénutrition récente (22-25). Malheureusement, le dosage de cette protéine est plus coûteux que celui de l'albumine pour être utilisé de façon systématique.

Dans notre étude, les patients présentant un taux de préalbumine normal, combiné à un taux d'albumine indiquant un état de malnutrition potentielle, avaient probablement reçu dès leur arrivée à l'hôpital un apport protéique et calorique supérieur à leur alimentation récente. Comme déjà expliquée ci-dessus , la courte demi-vie de la préalbumine (2 jours) permet de voir une réponse rapide à la réplétion en protéines et en énergie (22) tandis que l'albumine prendra 21 jours à refléter cette amélioration. Ceci confirme l'utilité du dosage de la préalbumine en début d'hospitalisation pour connaître l'état nutritionnel réel et par la suite pour le suivi du traitement (24-25).

D'autres causes de malnutrition, dont la plupart déjà reconnues par Leclerc & Kergoat, furent également constatées tout au long de notre étude :

• le manque d'intérêt et le fatalisme face à la nutrition du malade âgé (26);



• la malnutrition à des degrés divers non diagnostiquée (26);



• l'absence ou l'initiation tardive de l'évaluation et du traitement nutritionnels (26,27,42,43);



• l'omission fréquente de peser et de mesurer les patients à l'admission et l'absence de suivi du poids par la suite (26);



• l'omission d'évaluer les handicaps physiques pouvant influencer la prise alimentaire (ex troubles de déglutition, tremblements, vision diminuée) (26);



• l'insuffisance de temps alloué ou l'insuffisance d'aide au moment des repas et pour la prise de suppléments nutritifs entre les repas;



• la chirurgie sans intervention nutritionnelle préalable chez un malade dont l'état nutritionnel est sévèrement carencé (26);



• l'effet des médicaments sur l'appétit, l'absorption et l'utilisation des nutriments (26-44).

De plus, la vulnérabilité des personnes âgées aux conditions environnementales, psychosociales et économiques s'ajoute à tous ces facteurs. Notre hôpital étant situé dans un milieu économiquement faible, ce facteur potentialise les risques de déficit nutritionnel chez la population âgée du quartier.

Notre étude a démontré que l'analyse de l'albumine devrait être intégrée obligatoirement dans un dépistage de la malnutrition. Cette analyse peu coûteuse et facilement disponible permet une meilleure identification des patients pouvant bénéficier d'un traitement nutritionnel. En milieu hospitalier la préalbumine est utile comme point de départ du traitement et pour le suivi par la suite. Dans notre étude, l'augmentation importante du taux de la préalbumine chez les patients dénutris quelques jours après avoir reçu un apport énergétique suffisant, démontre l'efficacité de la préalbumine dans le suivi des patients. L'instauration d'un traitement nutritionnel réussi chez les patients dénutris a pour résultat une réduction importante du taux de réhospitalisation. Même si a priori, cette analyse engendre des coûts plus élevés qu'une analyse d'albumine pour le laboratoire, elle générerait conséquemment des économies importantes pour l'hôpital et un effet positif sur la qualité de vie des patients.

Remerciements

Nous tenons à remercier pour leur travail et leur bonne collaboration Mme Luisa Lodovichetti et les technologistes de biochimie. Merci également à Mme Nadiah Moussavi, stagiaire en diététique pour sa précieuse participation à notre collecte de données. Nous tenons à remercier M. Louis Clermont, représentant et la compagnie DiaSorin pour leur support monétaire et technique.

Références

1. Postma P, Wesdorp RIC. Depletie of ondervoeding in het ziekenhuis. (Depletion or malnutrition in the hospital). In: Stasse-Wolthuis M, Douwes AC, eds. Ondervoeding in het ziekenhuis. (Malnutrition in the hospital). Houten, Netherlands: Bohn Stafeu Van Loghum, 1993: 1-8 (in Dutch).



2. Hall JC. The use of internal validity in the construct of an index of under nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:582-7.



3. Pettigrew RA, Charlesworth PM, Farmilo RW, Hill GL. Assessment of nutritional depletion and immune competence: a comparison of clinical examination and objective measurements. J Parenter Enteral Nutr 1983;8:21-4.



4. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994; 308:945-8.



5. Bistrian BR, Blackburn GL, Hallowell E, Heddle R. Pro tein statut of general surgical patients. JAMA 1974; 239:858-60.



6. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnson N, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-11.



7. Reilly JJ, Hull SF, Albert N, Waller A, Bringardener S. Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. J Parenter Enteral Nutr 1988; 12:371-6.



8. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic nutritional index in gastro-intestinal surgery. Am J Surg 1980; 139:160-7.



9. Larsson J, Unosson M, Nilsson L, Thorslund S, Bjurulf P. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinicat outcome in 501 geriatric patients-a randomized study. Clin Nutr 1990;9:179-84.



10. Füllöp T, Herrmann F, Rapin H. Prognostic role of albumin and pre-albumin levels in elderly patients at ad mission to a geriatric hospital. Arch Gerontol Geriatr 1991;12:31-9.



11. Constans T, Bacq Y, Brechot JF, Guimot JL, Choutet P, Lamisse F. Protein-energy malnutrition in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc 1992;40:263-8.



12. Sullivan DB, Carter WJ. Insulin-like growth factor as an indicator of protein-energy undernutrition among metabolically stable hospitalized elderly. J Am Coll Nutr 1994;13:184-91.



13. Larsson J, Andersson M, Askelof N, Bark T. Undenaring vanligt vid svenska sjukhus. Risken for komplikatio neroch forlangd vardtid okar. (Malnutrition common in Swedish hospitals. Risk of complications and prolonged care increases.) Nord med 1994;109:292-5 (in Swedish).



14. Willard MD, Gilsdorf RB, Price RA. Protein calorie malnutrition in a community hospital. JAMA 1980;234:1720-2.



15. Coats KG, Morgan SL, Bartolucci AS, Weinsier RL. Hospital-associated malnutrition: a reevaluation 12 years later. J Am Diet Assoc 1993;93:27-33.



16. Weinsier RL, Edie PH, Hunker RN, Krumdieck CL, But terworth CE Jr. Hospital nutrition: a prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalisation. Am J Clin Nutr 1979;32:418-26.



17. Robinson G, Goldstein M, Levine GM. Impact of nutritional status on DRG length of stay. J Parenter Enteral Nutr 1987;11:49-51.



18. Bistrian BR, Blackburn GL, Vatale J, Cochran D, Nailer J. Prevalence of malnutrition in general medical pa tients. JAMA 1976; 235:1567-70.



19. Naber T, De Bree A. Specificity of indices of malnutrition when applied to apparently healthy people: the effect of age. Am J Clin Nutrition 1997;65:1721-5.



20. Bernier P. Le dépistage et le traitement de la malnutrition en centre hospitalier de courte durée : un investissement rentable. OPDQ 1996; 7-13.



21. Bernstein LH, Shaw-Stiffel TA. Financial implications of malnutrition. Clinics in Laboratory Medicine 1993; 13:491-7.



22. Konstantinides F. Nutritional assessment of the hospitalized patient : A team approach. DiaSorin publication 1998; B3970798-01: 1-20.



23. Leclerc SS, Kergoat MJ. Évaluation de l'état nutritionnel de la personne âgée hospitalisée. Les cahiers scientifiques ACFAS, 1988.



24. Bernstein LH. Rapid nutritionnal assessment will enhance cost containment under DRA's. Beckman Coulter 1993; PA2:1-7.



25. Bernstein LH et al. Usefulness of data on albumin and prealbumine concentration in determining effectiveness of nutritional support. Clin Chem 1989;35:271-4.



26. Kergoat MJ. La dénutrition protéine-énergétique comme élément de fragilité chez la personne âgée. Le clinicien 1998; 3: 84-104.



27. Hoang HV. et al. The effect of nutritional status on length of stay in elderly hip fracture patients. Journal of Nutrition Health and Aging 1998; 2: 159-61.



28. Reilly JJ. et al. Economic impact of malnutrition. A model system for hospitalized patients. J Parenter Enteral Nutr 1988;12:371-6.



29. Bernstein LH, Spiekerman AM, Pleban W, McMillen MA. The assessment and monitoring of nutritionnel support. Beckman Coulter 1988; PA3:1-9.



30. Zawada ET. Malnutrition in the elderly. Postgraduate Medicine 1996; 100. 31. Fenk K, Ayton CM. Improving malnutrition documentation enhances reimbursement. J Am Diet Assoc 1995;95:468-75.



31. Decelles D, Gélinas M. Manuel de nutrition clinique. Ordre professionnel des diététistes du Québec, 3e ‚dition, 1997.



32. Elmore M, Wagner D. Developing an effective adult nutrition screening tool for a community hospital. J Am Diet Assoc 1994; 94: 1113-8.



33. Naber THJ, Schermer T. Prevalence of malnutrition in non surgical hospitalized patients and its association with disease complications. A J Clin Nutr 1997;66:1232-9.



34. Chima C, Barco K. Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs and discharge status of patients hospitalized in te medecine service. J Am Diet Assoc 1997; 97: 975-8.



35. Constans T, Becy Y. Protein-energy malnutrition in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 263-8.



36. Aganval N. et al. Predictive ability of various nutritional variables for mortality in elderly people. Am J Clin Nutr 1988;48:1173-8.



37. Position of the American Dietetic Association: Cost-effectiveness of medical nutrition therapy. J Am Diet Assoc 1996; 1:88-91.



38. Smith PE et al. Nutritional care cuts hospital days : managed care perspectives. Nutr Care Management Institute, 1993.



39. Boivin D, Gélinas M, Lacroix G. Guide pratique d'évaluation de l'état nutritionnel en gériatrie, 1993.



40. Sullivan D, Lipschitz D. Evaluating and treating nutritional problems in older patients Clinics in Geriatric Medecine 1997;13:753-4.



41. Mears E. Outcomes of continuous process improvement of nutritional care. Program incorporating serum prealbumin measurements. Nutrition 1996; 12:26-31.



42. Robinson G, Goldstein M. Impact of nutritionnel status on DRG length of stay. J Parenter Enteral Nutr 1986; 11:49-51.



43. Olsen-Noll C, Bosworth M. Anorexia and weight loss in the elderly. Postgraduate Medicine 1989;85:140-4.